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L’edema maculare diabetico è la principale causa di grave ipovisione centrale secondaria a retinopatia diabetica. E’ il risultato finale di una serie di eventi patologici associati ad un ampio spettro di cause. L’edema consiste in una espansione localizzata degli spazi extracellulari e/o intracellulari della retina nell’area maculare. La predilezione della regione maculare all’edema è la conseguenza dei deboli legami della fibre di connessione interna nello strato di Henle, che consente l’accumulo del fluido che fuoriesce dai capillari retinici perifoveali. Contribuisce inoltre il fatto che in corrispondenza della fovea non sono presenti le cellule del Muller. Si possono formare spazi cistoidi a disposizione radiale intorno al centro maculare, in genere apprezzabili all’esame biomicroscopico del fondo oculare.

L’edema maculare diabetico si osserva in entrambe le forme di diabete (tipo I e II) e costituisce la causa più comune di perdita della funzione visiva nei pazienti diabetici. L’edema maculare diabetico viene solitamente classificato in due sottotipi: focale e diffuso. L’edema maculare focale consiste in aree localizzate di ispessimento retinico collegate alla alterata permeabilità di singoli microaneurismi, capillari retinici dilatati e anomalie microvascolari intraretiniche da cui fuoriesce fluido. Spesso queste aree di ispessimento retinico sono circondate e delimitate da essudati lipidici. La fluorangiografia è utilizzata per dimostrare la presenza delle anomalie microvascolari e la loro anomala permeabilità. L’edema macular diffuso è caratterizzato da una fuoriuscita generalizzata di fluido dai capillari retinici dilatati su gran parte del polo posteriore. Si associa spesso l’occlusione di una considerevole porzione del letto capillare. L’edema maculare diffuso è di solito simmetrico nei due occhi e non si accompagna ad una significativa essudazione lipidica. L’edema maculare diffuso è associato a diversi fattori di rischio sistemici e oculari quali: malattie renali e cardiovascolari, ipertensione sistemica grave, diabete di tipo II, numero crescente di microaneurismi, retinopatia avanzata e trazione vitreomaculare. La percentuale di occhi con edema maculare è del 3% nei casi con retinopatia non proliferante di grado lieve, del 38% nei casi con retinopatia non proliferante di grado moderato-severo, del 71% nei casi con retinopatia proliferante. L’edema maculare insorge più precocemente nei pazienti con diabete di tipo II. Tra i pazienti con diabete di tipo I è inusuale l’insorgenza di edema maculare prima degli 8 anni di durata del diabete.

1. Esami diagnostici.
L’edema maculare è la conseguenza della rottura delle barriere ematoretiniche (BER). Questa rottura può avvenire a livello dell’epitelio pigmentato retinico, ma soprattutto delle cellule endoteliali dei capillari retinici. La fluorangiografia retinica è un esame in grado di dimostrare la distruzione della BER e di evidenziare l’edema nella sua estensione. Una valutazione quantitativa dell’ispessimento retinico si può ottenere con la tomografia ottica a radiazione coerente (OCT), un esame non invasivo e ben tollerato.

2. Trattamento laser.
L’edema maculare diabetico può migliorare dopo un trattamento laser focale o a griglia. Costituisce spesso il trattamento di prima scelta e in ogni caso lo si associa quasi sempre alle iniezioni intravitreali di farmaci anti-vegf.

3. Iniezioni intravitreali di steroidi e/o farmaci anti-vegf.
L‘iniezione intravitreale di farmaci anti-vegf on-label come ranibizumab (Lucentis) e/o di inserti intravitreali di desametasone (Ozurdex) o Fluocinolone (Iluvien) costituiscono il trattamento di scelta per l’edema maculare diabetico. Si tratta di terapie efficaci ma che spesso devono essere ripetute nel tempo.

4. Trattamento chirurgico.
Si ritiene che gli edemi maculari diabetici che non rispondono al trattamento laser possano essere conseguenza non solo di un disturbo del microcircolo ma soprattutto di una trazione meccanica che il vitreo eserciterebbe sulla retina maculare. Diversi studi clinici sembrano suggerire che la vitrectomia potrebbe avere un effetto benefico in questo edema maculare diabetico di tipo trazionale. L’OCT è l’esame più importante per riconoscere queste forme. Sulla base di dati pubblicati, dal 38% al 100% dei pazienti sottoposti a vitrectomia per edema maculare diabetico trazionale mostravano un miglioramento della funzione visiva. Anche in questo caso si tratta di studi non randomizzati, non controllati e retrospettivi, con un numero esiguo di pazienti.