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Ogni anno in Italia più di quattrocentomila persone vengono sottoposte ad intervento chirurgico per cataratta e nella grande maggioranza dei casi con ottimi risultati. Nella pagine seguenti verrà spiegato cos’è la cataratta, come si manifesta, quali sono le tecniche per operarla, quali sono i cristallini artificiali più idonei a permettere un buon recupero della funzione visiva e quali possono essere i rischi e le complicanze della cataratta e dell’intervento chirurgico.

Anatomia dell’occhio

Anatomia dell’occhio

L’occhio si compone di varie strutture ognuna delle quali deve avere caratteristiche ben precise per permettere una visione corretta. La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura a forma convessa formata da tessuto trasparente. La cornea continua ai lati con un tessuto quasi bianco, la sclera, che delimita tutto l’occhio e gli conferisce forma e robustezza. Appena dietro la cornea c’è l’iride che è la parte colorata dell’occhio; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri, marroni, verdi ecc. ci si riferisce appunto al colore dell’iride. L’iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale varia con l’intensità della luce ambiente. Dietro la pupilla e l’iride c’è il cristallino, che è quindi situato nella parte interna dell’occhio.

Cristallino

Cristallino
Il cristallino è una lente trasparente, simile ad una lenticchia, con dimensioni di circa nove millimetri di diametro e circa tre millimetri di spessore; quando esso perde trasparenza e diventa opaco si ha la cataratta. Il cristallino ha lo scopo di filtrare e far convergere la luce che entra nell’occhio in modo da convogliarla sulla retina; esso è composto da tre parti: una membrana esterna che lo avvolge (la capsula), un nucleo che costituisce la porzione centrale e una porzione chiamata corticale situata fra la capsula ed il nucleo. Dietro il cristallino c’è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale dell’occhio. Sulla superficie profonda dell’occhio, internamente, è situata la retina che è la membrana visiva dell’occhio; la retina “fotografa” tutto quello che avviene all’esterno dell’occhio. Nella parte posteriore dell’occhio fuoriesce il nervo ottico; esso è costituito da circa un milione di sottili fibre nervose che hanno lo scopo di trasmettere le immagini dalla retina al cervello. Il cervello riceve gli impulsi nervosi dall’occhio, li elabora e si ha così la visione. Affinché la vista sia normale occorre che tutte le strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti; perciò se, ad esempio, la cornea è parzialmente o totalmente opaca la visione sarà proporzionalmente ridotta, egualmente se la retina o le altre strutture non sono ben funzionanti la visione sarà diminuita in proporzione.

Cause di insorgenza della cataratta

La cataratta è la principale causa di cecità, trattabile, in Italia e nel mondo. Consiste nella opacità parziale o totale del cristallino, una piccola lente situata all’interno dell’occhio. Per comprendere come questo opacamento possa interessare la visione, si può paragonare l’occhio ad una macchina fotografica. Sia l’occhio che la macchina fotografica hanno lenti per la messa a fuoco: la lente della macchina fotografica focalizza e trasmette l’immagine sulla pellicola così come la cornea e il cristallino dell’occhio focalizzano l’immagine sulla retina.

Se la lente dell’apparecchio fotografico è parzialmente o totalmente opaca, la luce passerà in maniera insufficiente e la pellicola fotografica verrà impressionata male, quindi le fotografie saranno scadenti; egualmente quando il cristallino è opaco la luce verrà parzialmente arrestata, per cui la visione diventerà opaca, nebbiosa e indistinta.
La cataratta è un fenomeno che interessa soprattutto le persone in età avanzata; le probabilità di avere una cataratta aumentano quindi con il passare degli anni ed il fenomeno è frequente soprattutto oltre i sessant’anni. Essa comunque non è una patologia esclusiva dell’anziano; esistono infatti anche cataratte congenite cioè presenti alla nascita e cataratte di varia origine come quelle da esposizione prolungata a fonti di calore intense, quelle da traumi locali e generali; ci sono poi le cataratte secondarie a forme patologiche dell’occhio (glaucoma, uveite) o dell’organismo (cataratta del diabetico, cataratta da scarsità di calcio); relativamente frequenti sono inoltre le cataratte nelle miopie elevate e quelle indotte da assunzione di farmaci utilizzati localmente o per via generale (cataratta da cortisone).

Sintomi avvertiti dal paziente con cataratta

Sintomi avvertiti dal paziente con catarattaIl sintomo più comune è l’abbassamento progressivo e graduale della vista: il paziente si accorge che la visione si oscura e si annebbia, perciò incontra difficoltà a leggere, a vedere la televisione, a distinguere oggetti posti a modesta distanza, a guidare specialmente di notte (per effetto di abbagliamenti) ecc. La cataratta talvolta impiega solo qualche mese per svilupparsi, ma il più delle volte il processo richiede anni; a volte causa disturbi già all’inizio, altre volte invece passa inosservata per mesi e mesi senza provocare alcun fastidio. L’opacizzazione del cristallino può inizialmente interessare una piccola zona e allora interferisce poco con la visione oppure può interessare tutto il cristallino riducendo la vista in maniera più drastica. Un altro disturbo, che spesso il paziente avverte, è un cambiamento di qualità nella visione; ciò perché l’occhio si modifica con il progredire della cataratta e diventa miope; ne deriva la necessità di cambiare con una certa frequenza il potere della lente dell’occhiale. Non rara è pure la percezione di immagini sdoppiate e la presenza di aloni intorno alle sorgenti di luce (fari, lampade, ecc.); frequente è pure il fastidio alla luce intensa. Questi sintomi di abbassamento o di cambiamento nella qualità della visione sono importanti segnali e non vanno trascurati; la cosa più saggia è recarsi dal medico oculista per un parere.

Il paziente con cataratta prova diversi occhiali: vede sempre male perché “l’offuscamento” è dentro l’occhio. Poiché i primi disturbi provocati dalla cataratta possono facilmente essere confusi con sintomi di altri problemi oculari, solamente un dottore specializzato in oculistica può diagnosticare la cataratta e raccomandare l’appropriato trattamento. Una volta che è stata diagnosticata una cataratta è necessario avere regolari controlli periodici; la visita permette al paziente e all’oculista di sapere a che punto è la cataratta e quindi di scegliere il momento opportuno per l’intervento. La cataratta solitamente prima si sviluppa in un occhio ma poi compare quasi sempre anche nell’altro.

Quando operare la cataratta

La decisione di eseguire l’intervento chirurgico viene presa in base a diversi fattori; occorre considerare lo stato di maturazione della cataratta, la capacità visiva dell’occhio, ma dipende soprattutto dall’ostacolo che la cataratta oppone ad una visione nitida; per la maggior parte delle persone anche un leggero abbassamento di vista è inaccettabile: esse vogliono vedere nitidamente per leggere, guidare, lavorare; questi pazienti hanno quindi necessità di operarsi precocemente. Altri preferiscono, sebbene l’intervento eseguito precocemente sia più semplice e comporti numerosi altri vantaggi, attendere il più possibile. L’intervento comunque non deve essere ritardato troppo perché la cataratta può indurre danni all’occhio
Il paziente deve essere a conoscenza del fatto che la cataratta può essere operata anche quando non è giunta a completa maturazione; egli non deve cioè attendere che la visione sia molto bassa per operarsi; così facendo evita quella lenta progressiva e fastidiosa menomazione dovuta all’abbassamento continuo della visione. Solitamente la cataratta viene operata in un occhio per volta e si opera per primo l’occhio con l’opacità più avanzata in modo da conservare la visione dell’altro occhio per il periodo successivo all’intervento; dopo qualche giorno o qualche settimana viene operato il secondo occhio. Naturalmente la visione è migliore quando ambedue gli occhi affetti da cataratta sono stati operati.

Il trattamento della cataratta

Allo stato attuale non esiste un trattamento medico o farmacologico valido per prevenire o evitare la formazione della cataratta, essa quindi può essere asportata solo con un intervento chirurgico. Con esso si rimuove il cristallino opacizzato. Quando la cataratta è stata rimossa, la luce può entrare nuovamente nell’occhio liberamente; ma esso, per focalizzare correttamente la luce sulla retina, cioè per vedere nitidamente, ha bisogno di un’altra lente che sostituisca quella opaca che è stata rimossa. Ci sono tre metodi ottici per compensare la mancanza del cristallino umano rimosso:

  • lente per occhiale
  • lente a contatto
  • cristallino artificiale o lente intraoculare
quest’ultimo è di gran lunga il metodo migliore. Per estrarre la cataratta si utilizzano fondamentalmente tre metodiche:
  • quella intracapsulare
  • quella extracapsulare
  • la facoemulsificazione.
Il trattamento della cataratta Il trattamento della catarattaNella intracapsulare si estrae la cataratta tutta intera, cioè involucro e parte interna del cristallino insieme (usata rarissimamente); questa tecnica richiede una ampia incisione e l’applicazione di numerosi punti di sutura. Nella tecnica extracapsulare si rimuove invece per primo l’involucro anteriore (la capsula anteriore), poi il contenuto (il nucleo e la corticale) e viene lasciato in sede l’involucro posteriore (capsula posteriore) per mantenere una fisiologica barriera fra porzione anteriore e posteriore dell’occhio; ciò ha uno scopo ben preciso: salvaguardare il più possibile la forma primitiva dell’occhio e preparare lo spazio per l’inserimento di un cristallino artificiale in camera posteriore, cioè proprio nella sede prima occupata dal cristallino umano. Questa tecnica richiede una ampia incisione e l’applicazione di alcuni punti. Nella terza metodica, la facoemulsificazione, che è una variante più sofisticata ed avanzata della tecnica extracapsulare, la cataratta viene frammentata dentro l’occhio e contemporaneamente rimossa mediante un sistema di irrigazione e aspirazione dei frammenti; non si tratta come alcuni pazienti pensano di una metodica “laser” ma di un sistema ad ultrasuoni. Inizialmente viene asportato l’involucro anteriore della cataratta (capsula anteriore) e poi viene frammentata e aspirata via la parte centrale (il nucleo e la corticale); l’involucro posteriore (capsula posteriore) viene ben deterso e lasciato in sede per costituire il supporto alla lente intraoculare. L’intervento viene sempre eseguito al microscopio operatorio, generalmente in anestesia locale. La facoemulsificazione rappresenta la tecnica più sicura e precisa di chirurgia della cataratta; è anche la metodica che comporta la guarigione più rapida ed il recupero visivo più precoce, specialmente con tutte le innovazioni introdotte negli ultimi anni. La facoemulsificazione presenta numerosi altri vantaggi:
trauma chirurgico ridotto per la limitata apertura (2,2 – 3,0 mm); ne deriva anche una rapida guarigione dell’occhio
  • recupero visivo rapido: in parecchi casi l’occhiale, se necessario, viene prescritto tre-quattro giorni dopo l’intervento
  • nella gran parte dei casi l’intervento non richiede l’applicazione di punti di sutura
  • predispone molto bene ad un impianto di cristallino artificiale da camera posteriore
  • riabilitazione generale rapida: l’operato può riprendere dopo pochi giorni la sua abituale attività; ciò è molto importante per i pazienti che svolgono un lavoro
  • abolizione del ricovero ospedaliero: ne deriva che la gran parte dei pazienti può essere operata in ambulatorio;

Lente intraoculare

Attualmente si preferisce il cristallino morbido perché potendo essere piegato può essere inserito attraverso un’incisione molto piccola; in tal modo nella maggioranza dei casi si può evitare l’applicazione di punti di sutura (quando si inserisce quello rigido invece occorrono dei punti).

Altri elementi positivi dell’intervento

la chirurgia della cataratta sempre di più è anche un intervento refrattivo; cioè in mani esperte e competenti consente al paziente, non solo di eliminare l’opacità che impedisce una vista ottimale, ma anche di correggere eventuali difetti refrattivi preesistenti; in pratica se prima il paziente portava oltre agli occhiali per vicino anche quelli per lontano (perchè miope o ipermetrope o astigmatico) dopo l’intervento può sperare di vedere eliminato uno dei due occhiali.
Ora c’è una nuova generazione di cristallini artificiali pieghevoli: si chiamano multifocali; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; essi possono, quindi, consentire al paziente di eliminare, completamente o quasi, non solo l’occhiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita senza occhiali. Il cristallino artificiale ha lo scopo di sostituire dal punto di vista ottico il cristallino naturale divenuto opaco.
Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami strumentali. Questi, anche se ottenuti con grande accuratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi è possibile che si renda necessario successivamente all’intervento l’uso di occhiali o per lontano o per vicino o per ambedue le distanze.

In alcuni pazienti che hanno cataratta e miopia forte è necessario inserire cristallini rigidi perché quelli morbidi non vengono prodotti.

L’intervento e l’anestesia

L’operazione di cataratta è un intervento di microchirurgia molto delicato e preciso che richiede molta competenza ed esperienza; esso deve essere sempre eseguito con l’aiuto di un microscopio operatorio. L’intervento dura quindici-venti minuti ed è totalmente indolore quale che sia l’anestesia. L’anestesia può essere totale (usata solo nei bambini) o locale o topica; la più usata attualmente è quella topica. Se l’anestesia è totale il medico anestesista addormenta completamente il paziente. Se l’anestesia è locale il chirurgo inietta un anestetico nella regione circostante all’occhio; questo ottiene vari risultati: evita al paziente ogni dolore durante l’intervento, inoltre impedisce i movimenti dell’occhio e la chiusura delle palpebre; consente quindi al chirurgo di operare quasi come se il paziente fosse addormentato. L’anestesia topica cioè l’anestesia mediante colliri anestetici è quella più gradita dai pazienti; con questa procedura si evitano le iniezioni intorno all’occhio pur potendo eseguire l’operazione in maniera indolore. Il paziente comincia a vedere, anche se in maniera non precisa, già alcuni minuti dopo l’operazione. I progressi fatti recentemente nella chirurgia oculare consentono di eseguire, nella maggioranza dei casi, l’intervento in anestesia topica senza dare dei punti ed in maniera ambulatoriale.

Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono già per conto loro più sicure e più precise di quelle utilizzate fino a pochi anni or sono, la chirurgia della cataratta eseguita in ambulatorio presenta, rispetto a quella eseguita in ospedale o clinica, parecchi vantaggi:

  • la sala chirurgica e le sale complementari (sale d’attesa, sala postoperatoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze dell’oculista e del paziente oftalmico;
  • il paziente viene assistito da personale specificamente educato e preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha una competenza specialistica maggiore e si occupa meglio del paziente;
  • l’utilizzazione sempre dello stesso personale permette di ottenere una sua migliore conoscenza e familiarità con le strumentazioni e quindi un miglior uso delle stesse;
  • il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta sempre una certa ansia e preoccupazione;
  • il paziente può essere mobilizzato subito, può cioè alzarsi, camminare etc;
  • il paziente può avere la compagnia e l’assistenza dei suoi familiari per cui egli si trova in un’atmosfera rilassante prima e dopo l’intervento; ciò riduce il suo stato di ansia e di tensione per cui egli affronta con maggior tranquillità l’operazione con indubbi effetti positivi sul risultato finale; tutto ciò permette anche di utilizzare una minor quantità di farmaci sedativi ed anestetici.
Dopo l’operazione il paziente viene trattenuto per una mezz’ora circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario viene inviato a casa (accompagnato da un familiare); egli quindi può contare sull’assistenza di un parente o di un amico e sul proprio ambiente domestico evitando così la fredda ed impersonale struttura ospedaliera. A casa non è richiesta una particolare assistenza generale, solo la compagnia di qualcuno.

Rischi, disagi e complicazioni

La rimozione della cataratta è un intervento chirurgico delicato ma generalmente sicuro. Comunque, come qualsiasi altro intervento, non è privo di rischi e il suo successo non può essere garantito in quanto possono intervenire condizioni che potrebbero avere ripercussioni negative sulle condizioni finali della vista. Le complicanze possono includere sensazione di fastidio o di dolore di diversa entità all’interno o intorno all’occhio, emorragie (sanguinamento), estrazione incompleta della cataratta, perdita di vitreo, opacità corneale, irregolarità della pupilla, prolasso dell’iride, innalzamento della pressione intraoculare, infiammazione e, in rarissime occasioni, infezione dell’occhio, distacco della retina. Queste ed altre complicanze possono verificarsi con o senza l’impianto della lente intraoculare e possono determinare una riduzione o la perdita totale della vista. Altri disturbi minori sono: incompleta chiusura della ferita chirurgica, un abbassamento della palpebra superiore, un deficit muscolare dell’occhio, la percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla luce, insorgenza di astigmatismo, sdoppiamento della vista. Talvolta anche nel caso sia già stato programmato l’impianto della lente intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non indicato l’uso del cristallino artificiale; questa decisione finale può essere presa solamente dal chirurgo al momento dell’intervento. In caso di mancata inserzione il paziente sarà costretto ad utilizzare una correzione ottica con occhiali o con lenti a contatto; in taluni casi si può, con un altro intervento, inserire successivamente il cristallino artificiale. L’operazione di cataratta talvolta comporta l’insorgenza di astigmatismo; in caso di preesistente astigmatismo è possibile programmarne la correzione anche se essa non è sempre facilmente ottenibile.

L’intervento di cataratta in occhi già sottoposti ad interventi di glaucoma, retina o cornea aumenta di difficoltà ed è maggiormente soggetto ad imprecisioni. La difficoltà aumenta anche in caso di patologie oculari preesistenti (malattie della cornea, miopia elevata, glaucoma). Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con terapie mediche; altre possono essere permanenti o rendere necessario un successivo intervento (trapianto di cornea, distacco di retina).
Occasionalmente settimane, mesi e anche alcuni anni dopo l’intervento chirurgico si può verificare la necessità di riposizionare o rimuovere il cristallino artificiale. Il recupero visivo è legato, oltre che alla corretta conduzione dell’intervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie del nervo ottico e della retina, oltre che allo stato della pressione intraoculare ed alle condizioni generali dell’occhio. Quindi se esistono danni alla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di cataratta e l’inserimento di un cristallino artificiale.

L’opacamento della capsula posteriore

Nei paragrafi precedenti è stato detto che, allo stato attuale, la tecnica migliore per rimuovere la cataratta è la facoemulsificazione con impianto di cristallino artificiale da camera posteriore; questa tecnica comporta la permanenza entro l’occhio della capsula posteriore del cristallino (perché serve da supporto al cristallino artificiale); questa con il passare del tempo, talvolta, perde di trasparenza per cui la visione si riduce. Rimuovere questa opacità è piuttosto semplice: occorre fare una seduta laser. Il laser è uno strumento che emette un particolare raggio di luce in grado di effettuare microscopiche incisioni dentro l’occhio in maniera precisa ed indolore (laser Yag); quest’applicazione si esegue ambulatorialmente ed è indolore, rapida e semplice. Per tale applicazione la pupilla del paziente va dilatata con una goccia di collirio. L’applicazione del laser nella grande maggioranza dei casi non comporta complicazioni; in occhi particolarmente delicati e soprattutto nei miopi può comportare alterazioni alla retina che in casi estremi può giungere al distacco.