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Cosa è il glaucoma

Glaucoma è un termine medico utilizzato per indicare malattie oculari che danneggiano il nervo ottico, cioè la connessione tra l’occhio e i centri nervosi cerebrali dove devono arrivare le informazioni visive. La causa del danno al nervo ottico consiste principalmente nell’aumento della pressione interna dell’occhio (o bulbo) che provoca schiacciamento e cattiva irrorazione sanguigna del nervo ottico stesso. La pressione interna dell’occhio aumenta perché il liquido chiamato umore acqueo, che è prodotto in continuazione all’interno del bulbo incontra una anomala difficoltà a defluire verso l’esterno attraverso le normali vie anatomiche predisposte. I dati statistici indicano tra 10 e 21 mm Hg i valori “normali” di pressione intraoculare, ma le eccezioni non sono rare. Il danno al nervo ottico, se non diagnosticato e curato comporta in definitiva una riduzione permanente della vista, ma oggi le terapie mediche, parachirurgiche e chirurgiche consentono un buon controllo della malattia, soprattutto se la diagnosi viene fatta non appena si avvertono i primi segnali. Ecco perché dopo i quaranta anni è utile un controllo oculistico accurato.

Le due facce del glaucoma

Esistono molti tipi di glaucoma i più frequenti (pur con le loro numerose varianti) sono il glaucoma cronico ad angolo aperto e il glaucoma da chiusura dell’angolo.
Nel glaucoma ad angolo aperto, l’umore acqueo incontra difficoltà a fuoriuscire dal bulbo per un anomalo infittimento della struttura che deve attraversare per lasciare l’occhio (una specie di “filtro” chiamato trabecolato). Questo provoca un costante e spesso non elevatissimo aumento della pressione interna.
Nel glaucoma da chiusura d’angolo è invece la parte più periferica della nostra iride (la posizione colorata del nostro occhio) che va a “tappare” in modo più o meno brusco e più o meno completamente la zona dove l’umore acqueo fuoriesce dal bulbo (“l’angolo” appunto) che per ragioni anatomiche si presenta più acuto ( o “stretto”) del normale. L’aumento della pressione può essere anche improvvisa e raggiungere valori molto elevati. Altri tipi di glaucoma, sebbene più rari dei precedenti sono: il glaucoma a bassa pressione, dove si producono i danni al nervo ottico pur con valori pressori compresi nei limiti di “normalità” statistica. Il glaucoma congenito che comparendo subito dopo la nascita comporta sintomi precoci e specifici (fastidio alla luce, lacrimazione).

I sintomi del glaucoma

I sintomi del glaucoma

Nella sua forma più frequente (cronico ad angolo aperto) il glaucoma è una malattia subdola perché quasi sempre “asintomatica”. Solo nelle fasi tardive, quando il danno al nervo ottico è ormai avanzato si manifestano evidenti difficoltà visive. Le alterazioni iniziali, che non possono essere rilevate se non con specifici esami strumentali (campo visivo), consistono in aree di ridotta sensibilità della percezione luminosa, che pian piano diventano zone cieche del campo visivo. Se non diagnosticato e curato per tempo il glaucoma può compromettere la maggior parte delle fibre ottiche costituenti il nervo ottico con grave danno funzionale.

Gli esami diagnostici

Proprio perché spesso il glaucoma si presenta in assenza di sintomi, sono importanti esami e test specifici adatti per una corretta diagnosi. – Dati anamnestici, cioè indagine sulla storia personale e familiare (esiste una sicura familiarità). – Misurazione della pressione oculare (effettuata con l’apposito strumento detto tonometro ) esame indolore e rapido. – Gonioscopia cioè l’esame dell’angolo della camera anteriore, per valutare l’ampiezza e la pervietà delle vie di deflusso dell’umore acqueo. – Esame del fundus consente l’ispezione diretta del nervo ottico, per valutarne un eventuale alterazione o danneggiamento. – Campo visivo, cioè l’esame computerizzato della porzione del mondo esterno visibile da un singolo occhio in posizione fissa, e della sensibilità alla intensità luminosa nei vari punti testati.

La terapia del glaucoma

La terapia del glaucomaLa terapia del glaucoma si prefigge di abbassare la pressione intraoculare ad un livello tale da non consentire ulteriori danni al nervo ottico. Comunque questo “compenso” venga raggiunto, saranno sempre necessari controlli, per tutto il resto della vita. Anche se questa affermazione può apparire frustrante, è essenziale che venga percepita in modo estremamente chiaro. La pressione “giusta” per ciascun paziente può essere raggiunta con una terapia medica, parachirurgica o chirurgica.

Esempi di progressivo danneggiamento del nervo ottico ( si noti la progressiva espansione dell’area più chiara centrale, segno del progredire della atrofia del nervo).

a) La terapia medica

consiste nell’ istillazione di farmaci locali (colliri) o più raramente nell’assunzione di medicamenti per via generale (compresse).

  • I farmaci locali si dividono in due grandi gruppi che essenzialmente possono ridurre la pressione intraoculare attraverso due meccanismi: la facilitazione al deflusso dell’umore acqueo
  • la riduzione della produzione dell’umore acqueo.

Sia la produzione sia la filtrazione possono essere influenzate in modo contemporaneo da un solo farmaco. Ovviamente, quando il caso lo richiedesse, sono possibili “cocktail” di farmaci, in genere ad azione differente, per potenziare l’effetto del singolo medicamento.
La nozione fondamentale che vorremmo fosse ben recepita è la necessità di una scrupolosa esecuzione delle terapie prescritte nei dosaggi e nei tempi di somministrazione indicati dall’oculista.
Come tutti i farmaci anche i colliri antiglaucomatosi hanno effetti collaterali, che vanno debitamente valutati dal medico oculista. Quindi è compito del paziente segnalare con obiettività ed onestà qualsiasi variazione o sensazione nuova comparsa dall’assunzione dei medicamenti. Bisogna anche ricordare che questi farmaci possono talvolta perdere efficacia nel tempo; ne deriva la possibilità di dover ricorrere a farmaci diversi o a diversi tipi di terapia.

b) La laser terapia

consiste nell’applicazione di “fasci di luce concentrata” con differenti caratteristiche in diverse sedi dell’occhio. Il trattamento è ambulatoriale, quasi indolore e di rapida esecuzione.
La trabeculoplastica ( in sigla ALT) consente una facilitazione al deflusso dell’umore acqueo attraverso le vie fisiologiche. I risultati possono essere variabili da soggetto a soggetto e avere una efficacia limitata nel tempo.

La iridotomia Yag laser si prefigge di consentire un migliore transito del liquido nell’interno dell’occhio stesso, soprattutto per prevenire l’insorgere di un grave attacco di glaucoma da chiusura dell’angolo.

Infine la ciclofotocoagulazione provocando una atrofia controllata della zona di produzione dell’umore acqueo, determina una riduzione della pressione interna nei casi più complicati.

Queste varie tecniche vanno decise dall’oculista in base alle caratteristiche di ogni paziente

c) La terapia chirurgica

del glaucoma, oggi non deve essere più interpretata come “l’ultima spiaggia”.
Il perfezionamento delle tecniche microchirurgiche e l’ausilio di nuovi materiali hanno permesso in tempi recenti lo sviluppo di procedimenti sempre meno invasivi, più esenti da complicazioni a parità di efficacia. Gli interventi per sbloccare (o prevenire) un glaucoma ad angolo chiuso (iridectomia) sono passati nella storia della medicina come esempi quasi perfetti di semplicità e massima efficacia. L’asportazione di una piccola porzione di iride ( la parte colorata del nostro occhio) consente di evitare in maniera definitiva il blocco o ostruzione della zona di filtrazione dell’umore acqueo.
Nel glaucoma ad angolo aperto, gli interventi indicati si dividono in due grandi gruppi:

  • Interventi fistolizzanti, dove viene creata e mantenuta nel tempo una “fistola” ossia una comunicazione pervia tra l’interno e l’esterno del bulbo. Questa apertura consente un continuo drenaggio di liquido e quindi il mantenimento di una pressione adeguata.
  • Interventi non perforanti o non fistolizzanti. Si propongono di ottenere una riduzione della pressione interna del bulbo attraverso una parete che viene chirurgicamente assottigliata a tal punto da permettere una vera e propria filtrazione del liquido interno.

Tutti questi interventi sono eseguibili solo con l’ausilio del microscopio operatorio, date le dimensioni e la delicatezza delle strutture interessate. Il tipo di anestesia utilizzata è la LOCALE che consente una ridotta ospedalizzazione del paziente (day hospital o al massimo ricovero di pochissimi giorni) e allo stesso tempo garantisce un intervento assolutamente indolore. La ridotta invasività e l’anestesia locale consentono al paziente un recupero veloce delle proprie abitudini di vita, mentre è fondamentale ricordare che la qualità della visione non subirà sostanziali variazioni poiché lo scopo di tutta la terapia del glaucoma è quello di non consentire peggioramenti del campo visivo e della capacità visiva. Inoltre va sottolineato che sia dopo un trattamento parachirurgico (laser), sia dopo un vero intervento chirurgico, può essere necessaria una terapia medica (colliri) per mantenere il desiderato compenso pressorio.